Decreto legge 18 ottobre 2023, n. 145, art. 9

Il decreto legge in epigrafe ha stabilito, con l’ art. 9 comma 9 quanto segue:
9. Tenuto conto della legislazione vigente in materia di garanzia degli equilibri di bilancio sanitario, le regioni determinano il finanziamento degli enti dei propri Servizi sanitari regionali, assegnando le relative quote con uno o piu’ atti, ivi comprese eventuali rimodulazioni del finanziamento fra gli enti stessi, allo scopo di favorirne l’equilibrio di bilancio e ai fini del generale equilibrio del bilancio consolidato del Servizio sanitario regionale.

Ad una prima lettura potrebbero sfuggire le ragioni della norma, peraltro inserita in un decreto legge che, per natura, è connotato dai caratteri di necessità e urgenza.

La Relazione illustrativa precisa che “Il comma 9 , in coerenza con il complessivo quadro normativo vigente, ha l’obiettivo di chiarire il ruolo di holding svolto dalle regioni rispetto agli enti sanitari, stabilendo appunto che le regioni determinano il finanziamento degli enti sanitari, assegnando le relative quote con uno o anche più atti (ove necessario), potendo altresì rimodulare il finanziamento disponibile fra gli enti sanitari stessi (sempre secondo necessità), allo scopo di favorirne l’equilibrio di bilancio, in una prospettiva di equilibrio di bilancio consolidato. ……Va da sé che simili implicazioni impongono alle regioni di svolgere un chiaro ruolo di regìa anche nel campo dell’assegnazione del finanziamento sanitario disponibile“

Sicuramente un fatto ricorrente è l’approvazione da parte delle aziende sanitarie di bilanci preventivi in perdita. Ciò che farebbe inorridire un Ragioniere capo di un Comune, è possibile per le aziende sanitarie. Difatti l’art. 10 del D.lgs. 118/2011, nell’ambito dei principi contabili per Regioni, Province e enti locali, prevede che “Il bilancio di previsione finanziario e’ almeno triennale, ha carattere autorizzatorio ed e’ aggiornato annualmente in occasione della sua approvazione“.

Invece l’art. 25, nell’ambito dei principi contabili per il settore sanitario, recita che “Gli enti di cui all’articolo 19, comma 2, lettera b), … e lettera c) predispongono un bilancio preventivo economico annuale, in coerenza con la programmazione sanitaria e con la programmazione economico-finanziaria della regione“. Negli ulteriori commi non si fa cenno al carattere autorizzatorio o meno del bilancio preventivo.

E’ ormai invalsa la tesi che il d.lgs. 118/2011 abbia fatto venire meno tale carattere autorizzatorio (cfr. Corte dei Conti Toscana, deliberazione 111/2021/PRSS) “La Sezione evidenzia, infine, che per quanto il bilancio di previsione economico non abbia natura autorizzatoria“.

Di fatto avviene che le aziende sanitarie, una volta ricevuti gli indirizzi di programmazione dalle Regioni, predispongano un bilancio preventivo in perdita, cioè programmano di creare ulteriore debito pubblico.

La Regione, meglio la Giunta Regionale, dovrebbe approvare i bilanci preventivi economici annuali degli enti del SSR e il bilancio preventivo economico annuale consolidato entro il 31 dicembre dell’anno precedente a quello cui i bilanci economici preventivi si riferiscono (art. 32 comma 5 d.lgs. 118/2011). Purtroppo, però, i termini spesso slittano e si giunge ai mesi di maggio o giugno, ma le Regioni spesso si limitano a una “presa d’atto” dei bilanci preventivi.

Perchè una “presa d’atto”? Come abbiamo visto, la Regione dovrebbe dare gli indirizzi della programmazione alle aziende, che, in coerenza a tale programmazione, dovrebbero redigere il bilancio preventivo. La redazione di un bilancio preventivo in perdita, è una evidente violazione degli indirizzi della programmazione regionale, e, quindi, la Giunta non può approvare dei bilanci che non rispettano la programmazione regionale.

D’altro canto, i bilanci sono in perdita perchè spesso le aziende sanitarie sono sottocapitalizzate, cioè ricevono finanziamenti insufficienti a garantire le funzioni loro assegnate, poichè la Regione si riserva una parte delle risorse per poter intervenire dove necessario a ripianare le perdite.

Questo modus operandi, però, ha una grave conseguenza: l’approvazione di un bilancio preventivo in perdita autorizza i vari dirigenti delle aziende sanitarie a spendere più soldi di quanto ne siano stati effettivamente assegnati alle aziende sanitarie, in prospettiva della copertura ex post delle perdite di bilancio generate. Tale meccanismo di ripiano delle perdite “a piè di lista” già è stato la causa dei disavanzi regionali della spesa sanitaria degli anni ’90, quando, in reazione a ciò, si decise la famosa “aziendalizzazione” per responsabilizzare i dirigenti generali e il middle management.

Oggi questa deresponsabilizzazione la stiamo rivivendo. Inoltre sempre più spesso le Regioni non riescono a mantenere sotto controllo la spesa sanitaria, per cui lo Stato è costretto ad intervenire ex post per ripianare i debiti. Infatti ormai sono molto comuni gli “appelli” dei vari governatori in cui si dice “mancano X miliardi”.

A dire il vero, non mancano le norme per imporre dei bilanci preventivi in pareggio, in primis la stessa previsione dell’art. 25 citato che prevede che il bilancio preventivo economico annuale deve essere coerente con la programmazione sanitaria e con la programmazione economico-finanziaria della regione.

Inoltre, ricordiamo che proprio per mantenere a tutti i livelli il controllo della spesa pubblica, a seguito della grave crisi finanziaria del 2011, è stato modificato l’art. 97 della Costituzione, che ora recita: Le pubbliche amministrazioni, in coerenza con l’ordinamento dell’Unione europea, assicurano l’equilibrio dei bilanci e la sostenibilita’ del debito pubblico. Ciò impone ad ogni livello e ad ogni pubblica amministrazione di concorrere all’equilibrio dei bilanci, di cui il pareggio di bilancio è un’espressione e probabilmente ne è il primo strumento.

Questo è anche quanto ribadito dalla Corte dei Conti, deliberazione citata, in cui la sezione regionale si è così espressa:

La Sezione, pur prendendo atto delle osservazioni dell’Azienda, ribadisce che i principi vigenti riflettono la necessità di predisporre il bilancio di previsione in pareggio.
D’altra parte, la Regione, alla richiesta istruttoria relativa alla specificazione delle motivazioni della mancata approvazione con delibera di Giunta dei bilanci preventivi delle Aziende sanitarie, ha precisato che la “redazione di questi ultimi in perdita” è circostanza ostativa per la loro approvazione.
La Sezione ritiene di evidenziare che la circostanza che i bilanci delle Aziende non siano approvati dalla Regione perché “redatti in perdita”, costituisce conferma di quanto più volte già sostenuto da questa stessa Sezione di controllo sulla necessità del rispetto del principio di pareggio di bilancio, affermato dal D.lgs.118/2011. …La Sezione evidenzia, infine, che per quanto il bilancio di previsione economico non abbia natura autorizzatoria, come per le altre pubbliche amministrazioni, non significa che non possa e non debba essere predisposto in pareggio, con le risorse a conoscenza dell’Azienda al momento della sua predisposizione, soprattutto dal momento in cui le previsioni di bilancio si traducono in budget di spesa. 

La medesima Sezione ha più volte nel 2022 ribadito che “Il bilancio di previsione delle aziende sanitarie – redatto in pareggio – rappresenta uno strumento di programmazione, attraverso il quale rilevare le previsioni sulla domanda sanitaria e la stima delle prestazioni da erogare, consentendo la verifica delle compatibilità sulle risorse disponibili e la formulazione di possibili budget” (ex multis delibere n. 243, 244, 245/2022/PRSS).

Quindi, proprio nel momento in cui le Regioni devono dare i propri indirizzi per la programmazione dell’anno prossimo e le aziende sanitarie devono approvare il bilancio preventivo, la norma in esame giunge a sottolineare un aspetto importante (scontato per la verità): le regioni determinano il finanziamento degli enti dei propri Servizi sanitari regionali …. allo scopo di favorirne l’equilibrio di bilancio.

Quindi, in modo molto “soft”, il legislatore sta invitando le Regioni a non sottocapitalizzare le aziende sanitarie, in modo che queste possano approvare un bilancio preventivo in pareggio, il quale, a sua volta, potrà costituire realmente un limite alla spesa generata dagli impegni contabili dei singoli dirigenti, per addivenire al sostanziale equilibrio del bilancio consolidato regionale, con una responsabilizzazione a tutti i livelli, al fine di tenere sotto controllo in ogni momento la spesa sanitaria.